受伤害职工或亲属意见： 签 字 年 月 日 |
用人单位意见： 法定代表 签字 印 章 年 月 日 |
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 |
备注： |
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
辽宁省人力资源和社会保障厅监制
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。
8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：
（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；
（二）职工死亡的，提交死亡证明；
（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；
（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；
（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；
11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章
13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。
14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。
15、此表一式四份，劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。
职工 姓名 |
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性 别 |
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出 生 年月日 |
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身份证 号 码 |
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个 人 电脑号 |
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家 庭 住 址 |
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电 话 |
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所在街 道、乡(镇) |
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邮 编 |
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工 作 单 位 |
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电 话 |
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单 位 地 址 |
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邮 编 |
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法 人 代 码 |
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所 在 街 道、乡(镇) |
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社 保 登记证号 |
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参加工 作时间 |
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用工形式 |
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职业、工种 或工作岗位 |
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事故时间 |
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诊断时间 |
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伤害部位 或疾病名称 |
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职业病 名 称 |
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接触职业病 危害时间 |
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接触职业病 危害岗位 |
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申请工伤 或视同工伤 |
 ■工 伤
□视同工伤
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工伤医疗机构 |
1、 2、 |
受伤害经过简述（可附页）： |
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